Macaron annuel :: Plan de Mobilité :: Ma Ville - Commune de Gland

Demande d'autorisation de stationnement

Prénom*

Nom*

Adresse*

NPA / Localité*

N° de téléphone*

Email*

Employeur*

Taux d'activité*

Autorisation annuelle valable dès le mois de*

Année*

Paiement*

En 1x

En 2x

Type de facturation*

Sur facture

Prélèvement sur salaire (uniquement pour les employés de l'Administration communale)

Immatriculation 1er véhicule*

Immatriculation 2ème véhicule

Immatriculation 3ème véhicule

Si vous utilisez plusieurs véhicules, veuillez compléter les champs ci-dessous :

Faites-vous du covoiturage ?*

2ème covoitureur - Prénom Nom

3ème covoitureur - Prénom Nom

Remarques ou informations complémentaires

Une seule autorisation sera délivrée

Valable uniquement dans le cadre de l'activité professionnelle

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